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特別養護老人ホーム 入居申込書類
ご入居をご希望の方は、下記書類を施設まで直接お持ちください。
- 入居申込書 2種
「入居申込書①②」
「自治体指定様式の申込書」
- 認定調査票（写）
- 介護保険被保険者証（写）
- サービス利用票および別表（直近３ヶ月）（写）
現在、病院・介護保険施設などに入所中の方は入所前のもの
ご入居までの流れについては、各施設のページをご確認ください
ご不明な点等ありましたら、お気軽にご相談ください
いきいきタウンとだ
入居申込書①②（PDF）
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(2024-06-28・138KB) |
入居申込書①②（ワード）
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(2024-06-28・17KB) |
指定入居申込書（PDF）
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(2024-06-28・150KB) |
指定入居申込書（ワード）
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(2024-06-28・59KB) |
いきいきタウン蕨
入居申込書①②（PDF）
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(2024-06-28・138KB) |
入居申込書①②（ワード）
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(2024-06-28・17KB) |
指定申込書（PDF）
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(2024-06-28・150KB) |
指定申込書（ワード）
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(2024-06-28・59KB) |
いきいきタウンのだ
入居申込書①②（PDF）
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(2024-06-28・138KB) |
入居申込書①②（ワード）
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(2024-06-28・17KB) |
指定申込書（PDF）
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(2024-06-28・142KB) |
指定申込書（エクセル）
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(2024-06-28・19KB) |
